Ärzte Zeitung.de 22.10.2012Jörg Fegert ist Ärztlicher Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie der Universität Ulm. Fegert ist Mediziner und Soziologe.
Stolperfallen bei der Behandlung von Missbrauchsopfern: Die Anfragen von Kassen nach den Tätern bringen Ärzte in Gewissenskonflikte, kritisiert der Ulmer Psychiater Professor Jörg Fegert.
Jetzt will er sich von einer Kasse verklagen lassen.
Professor Fegert: Natürlich wünscht man sich als Klinikdirektor eigentlich keine rechtlichen Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern.
Wir Kinder- und Jugendpsychiater und Psychotherapeuten, aber auch viele Fachärzte in der Erwachsenenpsychiatrie, Psychosomatik oder auch die psychologischen Psychotherapeuten bemerken aber zunehmend, dass die Kostenträger, wenn Diagnosen wie posttraumatische Belastungsstörung gestellt werden, automatisch an die Ärzte und Therapeuten Anfragen stellen, Hinweise zum möglichen Täter oder Verursacher zu geben.
Ärzte Zeitung: Kann man ihnen das verdenken?
Fegert: Diese Anfragen sind deshalb in der klinischen Praxis äußerst problematisch, weil die Krankenkassen, um den Täter zu finden, sich eigentlich nur auf die Ermittlungstätigkeit der Staatsanwaltschaften stützen können.
Viele Opfer von Gewalttaten, auch bei häuslicher Gewalt, viele Betroffene von sexuellem Missbrauch sind aber zum Zeitpunkt, wo sie sich erstmals in Krankenbehandlung geben, weder willens noch in der Lage, Strafanzeige zu stellen und die Folgen auf sich zu nehmen.
Sie erschreckt die Vorstellung, dass Krankenbehandlung oder Psychotherapie mit diesem Vorgehen der Krankenkassen verbunden werden.
Ärzte Zeitung: Üben die Kassen Druck aus?
Fegert: Wir haben im stationären Bereich sehr schlechte Erfahrungen gemacht. Diese Schreiben werden den Patientinnen direkt ans Krankenbett zugestellt. Das hat schon Panikreaktionen bis hin zu suizidalem Verhalten ausgelöst.
Deshalb bin ich aus meiner ethischen Verantwortung für die Patienten heraus nicht bereit, diese Anfragen zu beantworten, obwohl ich gesetzlich dazu verpflichtet bin. Dies führt oft zu langem Schriftwechsel mit den Kostenträgern.
Nun hat ein Kostenträger den Weg direkt über meine Klinikverwaltung gewählt, um doch noch an diese Information zu gelangen, obwohl ich die Herausgabe ärztlich nicht verantworten kann.
In diesem Fall wünsche ich mir fast, dass die Krankenkasse versucht, mich mit rechtlichen Mitteln zur Herausgabe zu zwingen.
Ärzte Zeitung: Was versprechen Sie sich davon?
Fegert: In diesem Fall könnte man dann klären lassen, ob die grundrechtlichen Garantien für körperliche Unversehrtheit nicht vor die prinzipiell berechtigten Ansprüche zur Refinanzierung fremdverursachter Gesundheitsschäden der Kassen gehen.
Ärzte Zeitung: Schildern Sie doch einmal einen konkreten Fall.
Fegert: Typisch ist, dass ein Mädchen nach einem Suizidversuch mit Symptomen einer schweren Depression aufgenommen wird. Im Laufe der ersten Gespräche stellt sich heraus, dass es durch ein Familienmitglied sexuell missbraucht wird.
Es mag den Mann eigentlich, will aber, dass es aufhört, es will die Beziehung der Mutter nicht gefährden, will geschützt werden, ist völlig verzweifelt. Eine Strafanzeige gegen den Mann kann sich das Mädchen nicht vorstellen.
Sie zeigt immer mehr Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung. Diese Diagnose wird gestellt.
Daraufhin schickt die Krankenkasse ein Schreiben mit ungefähr dem Wortlaut: "Uns liegen Hinweise darauf vor, dass bei der Patientin ein drittverursachter Gesundheitsschaden zu vermuten ist. Sie sind als an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt beziehungsweise als Krankenhaus nach Paragraf 108 verpflichtet, die erforderlichen Daten, einschließlich der Angaben über Ursachen und den möglichen Verursacher, der Krankenkasse mitzuteilen. Bitte machen Sie entsprechende Angaben."
In diesen Fällen versuche ich dann höflich zu begründen warum dies für die Patientin eine aus meiner Sicht nicht verantwortbare Belastung darstellen würde. Denn oftmals dauern solche Vorgänge auch administrativ relativ lange, das heißt, das betreffende Mädchen kann schon mehrere Wochen aus der akuten stationären Behandlung entlassen sein.
Erst dann taucht plötzlich die Staatsanwaltschaft in der Familie auf, ohne dass jemand damit rechnet. Wir müssten die Patientin also über die Weitergabe der Daten informieren. Dies führt meist zu einer starken Beunruhigung und Belastung und dem Wunsch, dies bitte, bitte nicht zu tun.
Häufig reagieren Krankenkassen auf meine Schreiben gar nicht, sondern man versucht es direkt bei den Versicherten, oder wie in dem bereits geschilderten Fall bei der Klinikverwaltung.
Ärzte Zeitung: Sind Ärzte wirklich verpflichtet, Hinweise auf mögliche Täter zu geben?
Fegert: Nach dem geltenden Recht im Sozialgesetzbuch V ausdrücklich ja. Bei dem jüngsten Hearing des Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Missbrauchs in Berlin haben viele Fachkollegen aus ganz unterschiedlichen Tätigkeitsbereichen, zum Beispiel der Kinderheilkunde, der Erwachsenenpsychosomatik und niedergelassene Psychotherapeutinnen sich dafür eingesetzt, dass sich dringend etwas ändern muss.
Der Gesetzgeber müsste der an sich sinnvollen Norm, die zum Beispiel dafür sorgt, dass bei einem Schulunfall nicht die Krankenkasse belastet wird, sondern die Schulunfallversicherung bezahlt, einfach einen Zusatz mit einer Ausnahmeregelung hinzufügen, dass diese Verpflichtung bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung und anderen interpersonellen Traumata wie auch häuslicher Gewalt nicht gilt.
Nur dann hätten wir auch die Chance, ähnlich wie allen anderen zivilisierten Ländern dieser Welt, über die medizinischen Daten einen Überblick über das Ausmaß von traumatischen Belastungen in diesem Bereich zu bekommen.
Ärzte Zeitung: Gibt es denn Daten, was dies die Kassen kosten könnte?
Fegert: Nein. Manchmal wirkt die widersprüchliche Situation in Deutschland an diesem Punkt wie eine Realsatire der Bürokratie. Im derzeit geplanten Abrechnungssystem sollen die Ärzte unterschiedliche Formen der Misshandlung und des Missbrauchs mit den üblichen internationalen Codes dokumentieren.
So sehen es die Vorgaben einer dem Gesundheitsministerium nachgeordneten Behörde, des DIMDI, vor. Gleichzeitig gibt es, ebenfalls von einer nachgeordneten Behörde des Ministeriums, dem INEK, eine Kodierrichtlinie, die die Anwendung dieser Codes im Krankenhaus verbietet.
Nun hat sich das Ministerium erfreulicherweise entschlossen, bei der Vorbereitung der OPS-Codes für das nächste Jahr für die Abklärung von Verdachtsfällen der Kindesmisshandlung, der Vernachlässigung und des sexuellen Missbrauchs zum Beispiel in interdisziplinären Teams in Kinderkliniken eine OPS-Ziffer einzuführen.
Aber auch diese dürften wegen der paradoxen Regelungen nicht verwendt werden. Offensichtlich sind hier sich widersprechende, zum Teil gut gemeinte Regelungen deutlich im Widerspruch zu dem, was das SGB V will.
Ärzte Zeitung: Mit welchen Folgen?
Fegert: In der Praxis führt dies dazu, dass die Ärzte, um ihren Patienten nicht zu schaden, eher keine Angaben machen. Deshalb befinden wir uns in Bezug auf schwere Misshandlung und Missbrauch im Blindflug.
Es ist klar, dass diese Patienten in der Behandlung häufig mehr Aufwand verursachen. Deshalb ist es sinnvoll, solche Faktoren in der Abrechnung zu berücksichtigen. Dies darf aber für den Patienten nicht die Folge haben, dass er sich einem Strafverfahren aussetzen muss, das er nicht will und das ihm nicht gut tut.
Ärzte Zeitung: Was bleibt zu tun?
Fegert: Hier können eigentlich nur der Gesetzgeber und das Bundesgesundheitsministerium den gordischen Knoten zerschlagen. Ein Zusatz in Paragraf 294 a SGB V muss eingeführt werden, der die angesprochene Ausnahme regelt. Dann könnten die Ärzte die vorgesehene Kodierung zweifelsfrei anwenden.
Die Fragen stellte Anno Fricke
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